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Un juge fédéral décide que les patients de Medicare peuvent contester le statut de «soins d'observation»

Des centaines de milliers de bénéficiaires de Medicare qui se sont vu refuser la couverture des séjours en maison de repos parce que leur séjour à l'hôpital est passé de «hospitalisé» à «soins d'observation» peuvent désormais faire appel à Medicare pour remboursement, a déclaré un juge fédéral à Hartford, Connecticut. la semaine.

Si le gouvernement ne conteste pas la décision et que les patients obtiennent gain de cause, Medicare pourrait leur verser des millions de dollars pour des factures incroyablement élevées dans les maisons de soins infirmiers.

Pour bénéficier de la couverture des soins infirmiers à domicile, les patients doivent d'abord être admis à l'hôpital en tant que patients hospitalisés pendant trois jours consécutifs. Le temps passé à l'hôpital pour l'observation ne compte pas, même s'ils peuvent passer la nuit et recevoir certains des mêmes traitements et autres services fournis aux patients hospitalisés.

Et il y a une autre grande différence: bien que les patients hospitalisés puissent déposer un recours auprès de Medicare s'ils remettent en question tout autre refus de couverture, les patients d'observation ne le peuvent pas. Ainsi, en 2011, sept bénéficiaires de Medicare et leurs familles ont poursuivi le ministère de la Santé et des Services sociaux, dans ce qui est devenu un recours collectif national.

Mardi, le juge de district américain Michael Shea a statué que les patients ont le droit de faire appel s'ils sont admis en tant que patients hospitalisés à l'hôpital par leur médecin, mais sont ensuite passés aux soins d'observation de leur hôpital. Cependant, il a déclaré que les patients dont les médecins les plaçaient initialement en soins d'observation en vertu de la règle des « deux heures du soir » de Medicare ne pouvaient pas faire appel car cette règle obligeait les médecins à fonder leur décision sur un jugement médical. Si le médecin détermine qu'il est peu probable que le séjour d'un patient s'étende sur deux minuit, le patient recevra très probablement des soins d'observation, bien qu'il y ait des exceptions.

La décision de Shea s'applique à tous les bénéficiaires traditionnels de Medicare qui ont connu un tel changement depuis le 1er janvier 2009, ont passé au moins trois jours à l'hôpital et ont été inscrits aux prestations hospitalières de la partie A de Medicare. S'ils gagnent leur appel, la plupart des dépenses d'hospitalisation et toutes les factures de maison de soins infirmiers qu'ils ont payées seront remboursées en vertu de la partie A.

Shea a estimé que des centaines de milliers de bénéficiaires pourraient demander un remboursement.

Les avocats du ministère de la Justice ont fait valoir que les médecins et les hôpitaux prennent des décisions d'admission afin que les patients ne puissent pas demander au gouvernement de modifier une décision qu'il n'a pas prise. Une porte-parole du MJ a refusé de commenter la décision ou si le gouvernement ferait appel. Ils ont jusqu'au 25 mai pour se prononcer.

Mais la décision du médecin n'est pas définitive car elle est «examinée par le« personnel d'examen de l'utilisation »de l'hôpital, une équipe que chaque hôpital participant au programme Medicare doit avoir en place pour vérifier si la décision du médecin est correcte en vertu des normes nationales obligatoires établies par le Centers for Medicare and Medicaid Services », a écrit le juge.

Alice Bers, directrice des litiges au Center for Medicare Advocacy, l'un des groupes représentant les plaignants, a déclaré que la décision reconnaissait que « la couverture Medicare est soumise à une protection régulière ».

« Si j'étais rentré chez moi, je serais mort », a expliqué Ervin Kanefsky, 94 ans, un demandeur de la banlieue de Philadelphie. Il a été admis à l'hôpital en tant que patient hospitalisé après s'être fracturé l'épaule lors d'une chute. Alors qu'il était sur le point de partir après cinq jours pour récupérer dans une maison de soins infirmiers, un responsable de l'hôpital lui a dit que son statut avait changé en observation. Avec un bras en écharpe, des points de suture dans l'autre et incapable de tenir sa marchette, il a appris que Medicare ne paierait pas pour la maison de soins infirmiers.

« J'ai dû payer 2 000 $ juste pour entrer », a-t-il déclaré, et son séjour d'un mois en 2016 a coûté 9 145 $. Il a appelé Medicare à plusieurs reprises, a écrit une lettre au président de l'hôpital et a contacté son membre du Congrès pour obtenir de l'aide. « J'ai essayé dans tous les sens », a-t-il dit, en vain.

Medicare a temporairement suspendu l'exigence d'admission de trois jours en hospitalisation pendant l'urgence du coronavirus.

Kaiser Health NewsCet article a été réimprimé sur khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service de presse indépendant de la rédaction, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation de recherche sur les politiques de santé non partisane non affiliée à Kaiser Permanente.

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