Le tractus gastro-intestinal (GI) est un organe remarquable: il réside à l'intérieur de notre corps, mais est régulièrement en contact avec le monde extérieur en raison de ce que nous ingérons. Il est assez incroyable que les cellules immunitaires du tube digestif ne soient pas activées plus régulièrement par les nombreux produits étrangers qu'elle rencontre chaque jour. Ce n'est que lorsque le tube digestif rencontre un intrus qui risque de provoquer une maladie que les cellules immunitaires du tube digestif entrent en action.
C'est, bien sûr, dans des circonstances normales. Chez les personnes atteintes de la maladie de Crohn, les cellules immunitaires normalement tolérantes du tractus gastro-intestinal sont activées sans provocation, et cette activation conduit à une inflammation chronique ou récurrente – mais finalement incontrôlée.
Maladie de Crohn: une introduction
Décrite pour la première fois par le Dr Burrill B. Crohn et ses collègues en 1932, la maladie de Crohn est un trouble inflammatoire complexe qui résulte d’une activité malavisée du système immunitaire. Il peut concerner n'importe quelle partie du tractus gastro-intestinal, de la bouche à l'anus, mais implique le plus souvent l'extrémité de l'intestin grêle.
En fonction de la localisation précise de l’inflammation gastro-intestinale, la maladie de Crohn peut provoquer un certain nombre de symptômes, notamment des douleurs abdominales, de la diarrhée, une perte de poids, de la fièvre et parfois du sang dans les selles.
Les options de traitement de la maladie de Crohn ont considérablement évolué depuis que le Dr Crohn et ses collègues ont décrit la maladie pour la première fois, mais le principe de base est resté le même: réduire l’inflammation incontrôlée. Les premières approches de traitement impliquaient des médicaments anti-inflammatoires non spécifiques tels que les corticostéroïdes, qui ont de nombreux effets secondaires potentiellement graves en dehors des intestins.
Aujourd'hui, il existe un certain nombre de thérapies plus récentes qui agissent plus spécifiquement sur le système immunitaire pour cibler les voies inflammatoires connues pour être actives dans la maladie de Crohn. Ces nouveaux médicaments, appelés produits biologiques, sont des anticorps qui bloquent les protéines impliquées dans des voies inflammatoires spécifiques liées à la maladie de Crohn. Cependant, comme nous ne comprenons pas complètement quelles voies sont impliquées dans quels patients, choisir un médicament pour un patient donné est autant un art qu'une science.
Les preuves se multiplient pour un traitement précoce et agressif de la maladie de Crohn
Les premières approches de traitement de la maladie de Crohn suivaient un algorithme progressif dans lequel les nouveaux médicaments ne seraient utilisés que si le patient ne bénéficiait pas des thérapies établies. Cette approche séquentielle – appelée thérapie par étapes – a été plus récemment remise en question, car des études ont montré à plusieurs reprises que les nouveaux médicaments contre la maladie de Crohn sont plus efficaces que les anciennes normes et ont des profils d'effets secondaires préférables. La recherche indique également qu'une intervention et un traitement précoces et agressifs, ciblant non seulement les symptômes mais des preuves objectives d'inflammation (évaluées par des analyses de sang, des tests de selles, l'imagerie et l'endoscopie), conduisent à une meilleure santé et une meilleure qualité de vie, du moins à court terme.
Des chercheurs ont récemment publié une étude dans la revue Gastroentérologie sur les avantages à long terme du traitement des patients de Crohn pour réduire à la fois les symptômes et l’inflammation. Plus précisément, ils ont analysé les données de suivi des patients inscrits à l’étude CALM – un essai multicentrique comparant deux approches de traitement de la maladie de Crohn précoce, modérée à sévère. Dans la première approche, la décision d'intensifier le traitement était basée uniquement sur les symptômes; dans l'autre approche, la décision était basée à la fois sur les symptômes et sur des preuves objectives d'inflammation (trouvées dans des analyses de sang ou un test de selles, par exemple). Cette deuxième approche est appelée contrôle strict. Un patient sous contrôle étroit pourrait se sentir bien, mais le traitement serait intensifié s'il y avait des preuves objectives d'inflammation. Le point final principal de l'étude CALM originale était la guérison de la muqueuse enflammée des intestins, et les données ont montré que l'approche de contrôle serré du traitement était plus efficace pour atteindre cet objectif.
le Gastroentérologie L'étude a poussé les résultats de l'étude CALM originale encore plus loin. Les chercheurs ont examiné comment les patients qui ont réussi à guérir leur muqueuse intestinale se portent plusieurs années plus tard. À cette fin, les chercheurs ont examiné les taux de divers résultats indésirables (y compris la nécessité d’une intervention chirurgicale et d’une hospitalisation pour la maladie de Crohn) chez les patients de l’étude CALM depuis la fin de l’essai.
Ils ont constaté que les patients qui se sentaient bien et qui avaient démontré une guérison de la muqueuse intestinale (appelée rémission profonde) avaient un risque significativement diminué de progression de la maladie de Crohn. La guérison de la muqueuse intestinale sans se sentir bien et une sensation de bien-être sans guérison de la muqueuse intestinale étaient également associées à un risque plus faible de progression de la maladie par rapport aux patients présentant des symptômes actifs et une inflammation, mais dans une moindre mesure.
Les résultats de l’étude peuvent ne pas se généraliser à de nombreux patients atteints de la maladie de Crohn
L'étude récente donne de la force à un nombre croissant de preuves à l'appui d'une approche de traitement qui met l'accent sur une intervention précoce visant à guérir la muqueuse des intestins et à résoudre les symptômes. Pouvons-nous généraliser les résultats à la plupart des patients atteints de la maladie de Crohn? Pas nécessairement.
Les patients inscrits n'avaient jamais été traités avec un médicament biologique plus récent, ou avec un médicament appelé immunomodulateur qui affecte le fonctionnement du système immunitaire, avant de s'inscrire à l'étude CALM. Les immunomodulateurs sont utilisés pour traiter les maladies inflammatoires de l'intestin (MICI) depuis les années 1960, et ils sont souvent l'une des premières classes de médicaments utilisées pour le traitement des MICI. En conséquence, les résultats de ces études peuvent ne pas se généraliser aux nombreuses personnes qui ont eu un diagnostic de Crohn pendant assez longtemps pour avoir déjà été traitées avec un immunomodulateur.
De plus, ceux qui ont reçu une intensification du traitement ont été traités avec des doses de plus en plus optimisées d'un seul produit biologique, l'adalimumab (Humira). Il reste à voir si nous verrions les mêmes résultats chez des patients déjà exposés à un biologique ou avec l'utilisation d'un autre biologique.
La collaboration médecin-patient est essentielle au succès du traitement de Crohn
Dans ma pratique, j'encourage régulièrement l'utilisation précoce de thérapies hautement efficaces pour maintenir un contrôle strict. Pour certains, la décision de suivre cette approche est facile. Pour d'autres, l'idée d'intensifier la thérapie, peut-être en l'absence de symptômes, et de cibler quelque chose qu'ils peuvent ne pas ressentir, est plus difficile à convaincre. Les préoccupations concernant les effets secondaires et la nécessité d'une surveillance fréquente sont primordiales parmi les barrages routiers.
Collaborer avec mes patients afin qu'ils puissent prendre des décisions médicales conformes à leurs valeurs mais toujours éclairées par des preuves est essentiel pour réussir, tout comme un engagement à revoir et repenser régulièrement l'approche au fil du temps.
