Le président Joe Biden a une ouverture inattendue pour conclure des accords avec des États rouges afin d’élargir Medicaid, ce qui laisse espérer que la nouvelle administration pourrait étendre les protections sanitaires à des millions d’Américains non assurés et atteindre un objectif qui échappe aux démocrates depuis une décennie.
L’opportunité se présente alors que la pandémie de covid-19 sape les budgets des États et met à rude épreuve les filets de sécurité. Cela peut aider à sortir de l’impasse Medicaid dans certains des 12 États qui ont rejeté le financement fédéral rendu disponible par la loi sur les soins abordables, selon les responsables de la santé, les défenseurs des patients et les observateurs politiques.
Toute percée exigera un équilibre politique délicat. Les nouveaux compromis Medicaid pourraient laisser certains États avec des programmes de filet de sécurité qui, tout en couvrant plus de personnes, n’assurent pas autant que les démocrates le souhaiteraient. Tout accord d’expansion devrait également permettre aux représentants de l’État républicain de dire à leurs électeurs qu’ils n’ont pas simplement accepté la loi sur la santé de 2010, souvent appelée Obamacare.
«Faire en sorte que tous les États restants adoptent l’expansion de Medicaid ne se fera pas du jour au lendemain», a déclaré Matt Salo, directeur exécutif de l’Association nationale non partisane des directeurs de Medicaid. « Mais l’administration Biden a d’importantes opportunités de rencontrer bon nombre d’entre eux à mi-chemin. »
La clé de ces compromis potentiels sera probablement l’approbation fédérale sur les versions conservatrices de l’expansion de Medicaid, telles que les limites sur les personnes éligibles au programme ou plus de financement fédéral, que les démocrates du Congrès ont proposé dans le dernier projet de loi sur le soulagement des covid.
Mais tout accord rapprocherait le pays de la réalisation de la promesse de la loi de 2010, un pilier du programme de Biden, et commencerait à inverser les efforts de l’administration Trump pour affaiblir les programmes publics, ce qui a gonflé les rangs des non assurés.
«Une nouvelle administration axée sur la couverture peut faire une différence dans la façon dont ces États procèdent», a déclaré Cindy Mann, qui a supervisé Medicaid dans l’administration Obama et consulte désormais largement les États du cabinet d’avocats Manatt, Phelps & Phillips.
Medicaid, le programme d’assurance maladie vieux d’un demi-siècle pour les pauvres et les personnes handicapées, et le programme d’assurance maladie pour enfants qui y est associé couvrent plus de 70 millions d’Américains, dont près de la moitié des enfants du pays.
Les inscriptions ont augmenté après la promulgation de la loi sur la santé, qui fournit des centaines de milliards de dollars aux États pour étendre l’admissibilité aux adultes à faible revenu en âge de travailler.
Cependant, l’élargissement du filet de sécurité du gouvernement a longtemps été un anathème pour la plupart des républicains, dont beaucoup craignent que les programmes fédéraux n’imposent inévitablement des coûts plus élevés aux États.
Et bien que la campagne du décadelong du GOP pour «abroger et remplacer» elle s’est largement effondrée, l’hostilité à la loi sur la santé reste élevée parmi les électeurs républicains.
Cela rend périlleux pour les politiciens d’en embrasser une partie, a déclaré le sondeur républicain Bill McInturff, associé chez Public Opinion Strategies. « De nombreux législateurs des États républicains sont assis dans des districts rouges centraux, regardant par-dessus leurs épaules un défi majeur », a-t-il déclaré.
De nombreux conservateurs ont plutôt appelé à des subventions globales Medicaid fédérales qui plafonnent le montant d’argent fédéral destiné aux États en échange de donner aux États plus de latitude pour décider qui ils couvrent et quels avantages leurs programmes offrent.
De nombreux démocrates et défenseurs des patients craignent que les subventions globales restreignent l’accès aux soins. Mais juste avant de quitter ses fonctions, l’administration Trump a autorisé le Tennessee à expérimenter une telle approche.
«C’est un endroit frustrant», a déclaré Tom Banning, le directeur de longue date de la Texas Academy of Family Physicians, qui a travaillé pour persuader les dirigeants républicains de l’État de renoncer à leur opposition à l’expansion de Medicaid. « Malgré les covid et malgré toute l’attention portée à la santé et aux disparités, nous ne voyons presque aucun mouvement sur cette question. »
Quelque 1,5 million de Texans à faible revenu sont exclus de Medicaid parce que l’État a résisté à l’expansion, selon les estimations de KFF. (KHN est un programme éditorialement indépendant de KFF.)
800 000 personnes supplémentaires sont verrouillées en Floride, ce qui a également bloqué l’expansion.
Deux millions de plus sont capturés dans les 10 restants: Alabama, Géorgie, Kansas, Mississippi, Caroline du Nord, Caroline du Sud, Dakota du Sud, Tennessee, Wisconsin et Wyoming.
Les partisans de l’expansion de Medicaid, qui est largement populaire auprès des électeurs, pensent qu’ils pourraient être en mesure de percer dans une poignée de ces États qui autorisent les initiatives de vote, y compris le Mississippi et le Dakota du Sud.
Depuis 2018, les électeurs de l’Idaho, du Nebraska, de l’Utah, de l’Oklahoma et du Missouri ont soutenu des initiatives visant à élargir l’éligibilité à Medicaid, contournant ainsi efficacement les dirigeants politiques républicains.
«Le travail que nous avons effectué dans tout le pays montre que peu importe où vivent les gens – état rouge ou état bleu – il y a un soutien écrasant pour élargir l’accès aux soins de santé», a déclaré Kelly Hall, directeur des politiques du Fairness Project, une organisation à but non lucratif. groupe de défense qui a aidé à organiser les mesures Medicaid.
Mais la plupart des États récalcitrants, y compris le Texas, ne permettent pas aux citoyens de mettre des initiatives sur le bulletin de vote sans l’approbation législative.
Et bien que la Floride ait un processus d’initiative, organiser une campagne électorale là-bas est difficile, car la publicité politique coûte cher. Contrairement à de nombreux États, la principale association hospitalière de Floride n’a pas soutenu l’expansion.
Une autre voie d’expansion: des compromis qui pourraient convaincre les dirigeants républicains sceptiques et obtenir le feu vert de l’administration Biden.
L’administration Obama a approuvé l’expansion conservatrice de Medicaid en Arkansas, qui a canalisé les inscrits sur le marché de l’assurance commerciale, et dans l’Indiana, qui a forcé les inscrits à payer plus pour leurs soins médicaux.
L’argent est au centre des discussions en cours dans plusieurs États, selon les responsables de la santé, les défenseurs et d’autres personnes impliquées dans les efforts à travers le pays.
La loi sur la santé a d’abord financé l’expansion de Medicaid avec de l’argent fédéral, mais après les trois premières années, les États ont dû commencer à payer une partie de l’onglet. Désormais, les États doivent assumer 10% du coût de l’expansion.
Même cette petite part est un défi pour les États, dont beaucoup sont sous le choc du ralentissement économique causé par la pandémie, a déclaré David Becker, économiste de la santé à l’Université d’Alabama-Birmingham, qui a contribué aux efforts d’expansion de Medicaid dans cet État.
« La question est: où obtenons-nous l’argent? » Becker a déclaré, notant que certains républicains pourraient être ouverts à l’expansion de Medicaid si le gouvernement fédéral paie le coût total de l’expansion, au moins pendant un an ou deux.
D’autres efforts pour trouver des moyens de compenser les coûts de l’État sont en cours au Kansas et en Caroline du Nord, qui ont des gouverneurs démocrates dont les plans d’expansion ont été bloqués par les législateurs des États républicains. La gouverneure du Kansas, Laura Kelly, a proposé ce mois-ci d’utiliser l’argent de la vente et de la taxation de la marijuana à des fins médicales.
Certains démocrates au Congrès font pression pour réviser la loi sur la santé afin de fournir un financement fédéral complet aux États qui développent Medicaid maintenant. Par ailleurs, dans le projet de loi de relance dévoilé la semaine dernière, les démocrates de la Chambre ont proposé une augmentation supplémentaire de l’aide totale de Medicaid aux États qui se développent.
D’autres républicains ont manifesté leur intérêt pour l’expansion partielle de Medicaid, en ouvrant le programme aux personnes représentant jusqu’à 100% du niveau de pauvreté fédéral, soit environ 12 900 $, plutôt que 138%, ou 17 800 $, comme le stipulait la loi.
L’administration Obama a rejeté cette approche, mais l’idée a gagné du terrain dans plusieurs États, dont la Géorgie.
On ne sait pas quel type de compromis la nouvelle administration pourrait envisager, car Biden n’a même pas encore nommé quelqu’un pour superviser le programme Medicaid.
Certains démocrates disent qu’il est temps d’abandonner la recherche d’un terrain d’entente avec les républicains sur Medicaid.
Une meilleure stratégie, disent-ils, est un nouveau régime d’assurance gouvernemental, ou une option publique, pour les personnes vivant dans des États non en expansion, une stratégie approuvée par Biden lors de la campagne électorale.
« Les démocrates ne peuvent plus accepter que des millions d’Américains vivent dans la pauvreté sans assurance », a déclaré Chris Jennings, un stratège démocrate en santé qui a travaillé à la Maison Blanche sous les présidents Bill Clinton et Barack Obama et a fait partie de l’équipe de transition de Biden.
« C’est pourquoi l’option publique Biden ou d’autres nouvelles façons de garantir des soins abordables et significatifs devraient devenir à l’ordre du jour pour les personnes vivant dans des États comme la Floride et le Texas. »
|
|
