Alors que la pandémie COVID-19 continue de défier les réseaux de santé existants, une nouvelle étude publiée sur le serveur de pré-impression medRxiv* en octobre 2020 fait état d'une stratégie visant à remédier aux disparités existantes en matière de soins de santé dans les zones rurales et urbaines des États-Unis. Cela devrait attirer l'attention sur la nécessité de disposer de plus de systèmes de ce type pour garantir des soins de santé appropriés en milieu rural lors des pandémies actuelles et futures.
Sommaire
Problèmes de gestion rurale du COVID-19
Les zones rurales des États-Unis ont une prévalence plus élevée de patients âgés atteints de COVID-19 ainsi que de personnes atteintes de maladies chroniques. Avec le manque de longue date de nombreuses spécialités médicales dans ces zones, les déficits de capacité des patients hospitalisés et des unités de soins intensifs et l'incapacité croissante des hôpitaux ruraux à faire face au COVID garantissent que de nombreux patients ruraux aux États-Unis ne recevront pas des soins de santé adéquats.
Un autre problème important auquel font face les établissements de santé ruraux est leur manque d'infrastructure et d'expérience clinique, qui leur refuse la possibilité de participer à des essais cliniques. En conséquence, les médecins de ces domaines ne traitent pas les patients atteints de COVID-19 ou utilisent des médicaments hors AMM malgré les recommandations de la société de les réserver pour des essais cliniques.
L'étude actuelle se concentre sur la manière dont les soins de santé pour cette infection peuvent être mieux dispensés dans l'un de ces domaines. Ceci est servi par le Système de santé du Saint-Laurent (SLHS), un modèle qui traite les patients hospitalisés avec une petite équipe de spécialistes compétents pour traiter largement de nombreux domaines dans leurs disciplines respectives. Il sert également de porte-parole de son hôpital central, l'hôpital du canton de Potsdam (CPH).
Caractéristiques des patients
Cette étude note les 20 caractéristiques des patients hospitalisés dans le CPH au cours des deux premiers mois suivant l'épidémie. Les patients avaient un âge médian de 63 ans, environ 60% étant des femmes. La moitié étaient obèses, tandis qu'un cinquième avait chacun une maladie cardiovasculaire, une maladie pulmonaire / asthme ou une apnée obstructive du sommeil. Un dixième était atteint de diabète sucré.
Près d'un tiers étaient fumeurs ou avaient des antécédents de tabagisme. L'indice de comorbidité de Charlson (CCI) moyen était de 3,2. Les patients présentaient des symptômes pendant environ 6 jours, en moyenne, avant leur admission. 70% ont donné une histoire de contact avec un cas connu avant l'admission. Les symptômes les plus courants étaient la toux, l'essoufflement et la fièvre, tous rapportés chez la moitié ou plus des patients.
Les températures d'admission étaient élevées dans un tiers, tandis qu'un sixième souffrait de tachycardie. Environ 60% avaient une respiration rapide et près de la moitié avaient une saturation en oxygène inférieure à 93%. Au moment de l'admission, plus d'un tiers étaient sous oxygène, tandis que la saturation était mesurée.
Résultats radiologiques et de laboratoire
Les chercheurs ont découvert que 93% des patients présentaient des preuves radiologiques positives de pneumonie à COVID-19 à la radiographie pulmonaire ou au scanner. Les marqueurs de l'inflammation (LDH et ferritine) étaient élevés, avec un faible nombre de lymphocytes. Ces derniers ont diminué encore plus au cours de leur séjour à l'hôpital, tandis que les niveaux de ferritine ont augmenté.
Un sixième des patients avait une troponine élevée à l'admission ou après.
Évolution clinique et traitements
Les chercheurs ont constaté que la durée médiane du séjour à l'hôpital était de six jours, un cinquième étant admis à l'USI. Sur les quatre derniers patients, deux ont été transférés après un jour, tandis que les autres sont restés hospitalisés pendant 19 et 27 jours, respectivement.
Environ la moitié et plus d'un tiers des patients répondaient aux critères des NIH pour le COVID-19 sévère et critique. Parmi les sept patients de cette dernière catégorie, tous avaient une insuffisance respiratoire, un peu moins de la moitié des patients ont développé un choc septique et plus de 70% avaient un dysfonctionnement multi-organique. Plus de 85% avaient une insuffisance rénale et beaucoup avaient une inflammation du foie.
Des manifestations cardiaques ont été observées chez un sixième des patients, tandis que 40% nécessitaient un supplément d'oxygène et un quart était sous ventilation. Divers médicaments ont été utilisés comme thérapie, y compris l'hydroxychloroquine, l'azithromycine, les corticostéroïdes systémiques, le tocilizumab et le plasma convalescent, en plus des bronchodilatateurs et vasopresseurs inhalés. La norme de soins a subi de nombreux changements conformément aux recherches en cours dans le monde entier, tenant compte du changement temporel du type de médicament utilisé, de la posologie et de l'utilisation des combinaisons.
En ce qui concerne l'utilisation du tocilizumab, un médicament coûteux et pour lequel l'assurance au tiers n'est souvent pas disponible, les chercheurs ont élaboré des dispositions pour l'inclure dans un essai clinique lancé à la fin de la période d'étude actuelle. Cela montre comment les hôpitaux ruraux peuvent être intégrés dans la recherche en cours afin d'élargir leur accès à des ressources coûteuses et de permettre la prise de décisions cliniques en fonction des besoins plutôt que des seuls coûts.
Un seul patient est décédé à la suite de la décision prise précédemment de ne pas utiliser la ventilation invasive, tandis que tous les autres ont survécu, le score ordinal moyen de l'OMS de 4,3 à l'admission et le score le plus bas sur l'hospitalisation étant de 3,8 en moyenne.
Modèle Hub and Spoke pour la prestation de soins en milieu rural
Implications et recommandations
Il s'agit de la première étude modèle pour la prise en charge des patients ruraux hospitalisés avec COVID-19. Il illustre la pertinence d'une conception en rayons et moyeu et le haut rendement qui peut être mis en jeu par la mise en place rapide d'une petite équipe de médecins spécialistes généralistes dans leurs domaines d'expertise.
Ces équipes peuvent couvrir les soins hospitaliers pour un large éventail de besoins, y compris les maladies infectieuses, la rhumatologie et la pharmacie. L'approche multidisciplinaire des soins permet l'utilisation optimale de ressources limitées pour offrir des soins actuels pour le COVID-19.
Il a également permis le traitement efficace et efficient du COVID-19 avec de multiples complications, atteignant un faible taux de mortalité sans transfert extérieur, même sans l'utilisation de remdesivir, de services de dialyse et d'oxygénation extracorporelle par membrane (ECMO) dans ce système de santé.
Les chercheurs soulignent les difficultés importantes auxquelles ils ont été confrontés pour accéder aux médicaments et au plasma de convalescence, avec des retards allant jusqu'à 2 semaines dans l'approvisionnement de ce dernier à compter de la date de la demande. Cela devrait stimuler les efforts visant à améliorer l'infrastructure et l'expérience clinique au niveau qui est essentiel pour un essai clinique, améliorant ainsi l'accès à de nouveaux médicaments et traitements.
Encore une fois, les enquêteurs affirment que des réseaux de soins de santé adéquats sont toujours fondamentaux pour la gestion des crises, qu'il s'agisse de connecter le personnel des hôpitaux principaux à ceux du rayon, de mettre en place de meilleures installations et de meilleures opportunités de formation, ou de rationaliser les ressources disponibles grâce à une gestion centralisée. De plus, les praticiens ruraux devraient être en contact avec des professionnels universitaires dans leur domaine afin d'apporter des améliorations dans les contextes de pratique et de recherche.
Les auteurs suggèrent, « Une version améliorée de ce modèle comprendrait une équipe de consultation COVID-19 de secours dans un centre universitaire régional, l'incorporation d'outils d'engagement des patients et d'apprentissage automatique dans la prestation des soins, et des alliances de recherche qui relient les hôpitaux hub and spoke avec de plus grands partenaires universitaires.. »
Cela aidera les zones rurales à faire face à leur part des crises futures, et le modèle actuel peut guider le développement de tels systèmes.
*Avis important
medRxiv publie des rapports scientifiques préliminaires qui ne sont pas évalués par des pairs et, par conséquent, ne doivent pas être considérés comme concluants, guider la pratique clinique / les comportements liés à la santé ou être traités comme des informations établies.