Les USI deviennent une «usine de délire» pour les patients COVID

Les médecins se battent non seulement pour sauver des vies de COVID-19, mais aussi pour protéger le cerveau des patients.

Bien que COVID-19 soit surtout connu pour endommager les poumons, il augmente également le risque de lésions cérébrales potentiellement mortelles – de la confusion mentale aux hallucinations, convulsions, coma, accident vasculaire cérébral et paralysie. Le virus peut envahir le cerveau et affamer l'organe d'oxygène en endommageant les poumons. Pour combattre l'infection, le système immunitaire réagit parfois de manière excessive, battant le cerveau et d'autres organes qu'il protège normalement.

Pourtant, la pandémie a considérablement limité la capacité des médecins et des infirmières à prévenir et à traiter les complications neurologiques. La gravité de la maladie et le risque accru d'infection ont contraint les équipes médicales à abandonner bon nombre des pratiques qui les aident à protéger les patients contre le délire, un effet secondaire courant des ventilateurs mécaniques et des soins intensifs.

Et tandis que COVID-19 augmente le risque d'accidents vasculaires cérébraux, la pandémie a rendu plus difficile leur diagnostic.

Lorsque les médecins soupçonnent un AVC, ils commandent généralement une IRM cérébrale – un type de scan sophistiqué. Mais de nombreux patients hospitalisés avec COVID-19 sont trop malades ou instables pour être transportés à l'hôpital vers un scanner, a déclaré le Dr Kevin Sheth, professeur de neurologie et de neurochirurgie à la Yale School of Medicine.

De nombreux médecins hésitent également à demander des IRM par crainte que les patients contaminent le scanner et infectent d'autres patients et membres du personnel.

« Nos mains sont beaucoup plus liées en ce moment qu'avant la pandémie », a déclaré le Dr Sherry Chou, professeur agrégé de médecine de soins intensifs, de neurologie et de neurochirurgie à la faculté de médecine de l'Université de Pittsburgh.

Dans de nombreux cas, les médecins ne peuvent même pas examiner les réflexes et la coordination des patients parce que les patients sont tellement sous sédation.

« Nous ne savons peut-être pas s'ils ont eu un accident vasculaire cérébral », a déclaré Sheth.

Une étude de Wuhan, en Chine – où les premiers cas de COVID-19 ont été détectés – a révélé que 36% des patients présentaient des symptômes neurologiques, notamment des maux de tête, des changements de conscience, des accidents vasculaires cérébraux et un manque de coordination musculaire.

Une étude française plus petite a observé de tels symptômes chez 84% des patients, dont beaucoup ont persisté après le départ de l'hôpital.

Certains hôpitaux tentent de contourner ces problèmes en utilisant de nouvelles technologies pour surveiller et imager le cerveau.

Northwell Health, à New York, utilise un appareil d'IRM mobile pour les patients COVID, a déclaré le Dr Richard Temes, directeur des soins neurocritiques du système de santé. Le scanner utilise un aimant à faible champ, il peut donc être transporté dans les chambres d'hôpital et prendre des photos du cerveau pendant que les patients sont au lit.

Les employés de Northwell étaient également préoccupés par le risque d'infection lié à la réalisation d'EEG, des tests qui mesurent l'activité électrique du cerveau et aident à diagnostiquer les crises, a déclaré Temes. En règle générale, les techniciens passent 30 à 40 minutes en contact étroit avec les patients afin de placer des électrodes autour de leur crâne.

Pour réduire le risque d'infection, Northwell utilise un bandeau recouvert d'électrodes, qui peut être placé sur les patients en quelques minutes, a-t-il déclaré.

Le cerveau attaqué

« Pour le moment, nous n'en savons pas assez pour dire avec certitude comment COVID-19 affecte le cerveau et le système nerveux », a déclaré Chou, qui dirige une étude internationale sur les effets neurologiques du virus. « Tant que nous ne pourrons pas répondre à certaines des questions les plus fondamentales, il serait trop tôt pour spéculer sur les traitements. »

Répondre à ces questions est compliqué par les données limitées des autopsies de patients, a déclaré Lena Al-Harthi, professeure et présidente du département des agents pathogènes microbiens et de l'immunité au Rush Medical College de Chicago.

Les auteurs d'une étude récente d'Allemagne ont découvert le nouveau coronavirus dans le cerveau des patients.

Mais de nombreux neuropathologistes ne veulent pas ou ne peuvent pas effectuer d'autopsies cérébrales, a déclaré Al-Harthi.

En effet, effectuer des autopsies sur des patients décédés de COVID-19 comporte des risques particuliers, tels que l'aérosolisation du virus lors de l'ablation du cerveau. Les pathologistes ont besoin d'installations et d'équipements spécialisés pour effectuer une autopsie en toute sécurité.

Certains des symptômes les plus connus de COVID-19 pourraient être causés par le virus envahissant le cerveau, a déclaré le Dr Robert Stevens, professeur agrégé d'anesthésiologie et de médecine de soins intensifs à l'Université Johns Hopkins.

La recherche montre que le coronavirus peut pénétrer dans une cellule via une passerelle connue sous le nom de récepteur ACE-2. Ces récepteurs se trouvent non seulement dans les poumons, mais également dans les organes de tout le corps, y compris de nombreuses parties du cerveau.

Dans une étude récente, des chercheurs japonais ont rapporté avoir trouvé le nouveau coronavirus dans le liquide céphalorachidien qui entoure le cerveau et la moelle épinière.

Certains des symptômes les plus surprenants de COVID-19 – la perte des sens de l'odorat et du goût – restent incomplètement compris, mais peuvent être liés au cerveau, a déclaré Stevens.

Une étude européenne publiée en mai a révélé que 87% des patients atteints de COVID-19 léger ou modéré ont perdu leur odorat. La perte d'odeur des patients ne peut pas être expliquée par une inflammation ou une congestion nasale, selon l'étude. Stevens a déclaré qu'il est possible que le coronavirus interagisse avec les voies nerveuses du nez au cerveau, affectant potentiellement les systèmes impliqués dans le traitement de l'odeur.

Une nouvelle étude au JAMA fournit des preuves supplémentaires que le coronavirus envahit le cerveau. Des chercheurs italiens ont découvert des anomalies dans une IRM du cerveau d'une patiente COVID-19 qui avait perdu son odorat.

De nombreux patients COVID développent une «hypoxie silencieuse», dans laquelle ils ne savent pas que leurs niveaux d'oxygène ont chuté dangereusement bas, a ajouté Stevens.

Lorsque l'hypoxie se produit, les centres de régulation du tronc cérébral – qui contrôlent la respiration – signalent au diaphragme et aux muscles de la paroi thoracique de travailler plus fort et plus rapidement pour obtenir plus d'oxygène dans le corps et expulser plus de dioxyde de carbone, a déclaré Stevens. L'absence de cette réponse chez certains patients atteints de COVID-19 pourrait indiquer que le tronc cérébral est altéré.

Les scientifiques soupçonnent que le virus infecte le tronc cérébral, l'empêchant d'envoyer ces signaux, a déclaré Temes.

Dommage collatéral

Des efforts bien intentionnés pour sauver des vies peuvent également entraîner de graves complications.

De nombreux médecins plongent les patients sous ventilation mécanique dans un sommeil profond pour les empêcher de retirer leurs tubes respiratoires, ce qui les tuerait, a déclaré le Dr Pratik Pandharipande, chef de l'anesthésiologie et des soins intensifs à la Vanderbilt University School of Medicine de Nashville, Tennessee.

La maladie elle-même et l'utilisation de sédatifs peuvent provoquer des hallucinations, du délire et des problèmes de mémoire, a déclaré le Dr Jaspal Singh, pneumologue et spécialiste des soins intensifs à Atrium Health à Charlotte, en Caroline du Nord.

De nombreux patients sous sédation éprouvent des hallucinations terrifiantes, qui peuvent revenir en convalescence sous forme de cauchemars et de trouble de stress post-traumatique.

La recherche montre que 70% à 75% des patients sous respirateurs développent traditionnellement un délire. Les patients délirants «ne réalisent souvent pas qu'ils sont à l'hôpital», a déclaré Singh. « Ils ne reconnaissent pas leur famille. »

Dans l'étude française du New England Journal of Medicine, un tiers des patients COVID-19 sortis souffraient de « syndrome dysexécutif », qui peut être caractérisé par l'inattention, la désorientation ou des mouvements mal organisés en réponse aux commandes.

La recherche montre que les patients qui développent un délire – qui peuvent être un signe précoce de lésion cérébrale – sont plus susceptibles de mourir que les autres. Ceux qui survivent endurent souvent de longues hospitalisations et sont plus susceptibles de développer une invalidité de longue durée.

Dans des circonstances normales, les hôpitaux inviteraient des membres de leur famille à l'USI pour rassurer les patients et les garder au sol, a déclaré la Dre Carla Sevin, directrice du centre de récupération de l'USI, également à Vanderbilt.

Le simple fait de permettre à un membre de la famille de tenir la main d'un patient peut aider, selon le Dr Lee Fleisher, président d'un comité sur la santé du cerveau de l'American Society of Anesthesiologists. Les infirmières passent normalement beaucoup de temps chaque jour à orienter les patients en leur parlant, en leur rappelant où ils se trouvent et pourquoi ils sont à l'hôpital.

« Vous pouvez réduire le besoin de certains de ces médicaments simplement en parlant aux patients et en leur procurant un toucher léger et un confort », a déclaré Fleisher.

Ces pratiques innovantes et d'autres – comme aider les patients à se déplacer et à descendre d'un ventilateur le plus tôt possible – peuvent réduire le taux de délire à 50%.

Les hôpitaux ont cependant interdit les visiteurs pour éviter de propager le virus. Cela laisse les patients COVID-19 souffrir seuls, même s'il est bien connu que l'isolement augmente le risque de délire, a déclaré Fleisher.

Bien que de nombreux hôpitaux offrent aux patients des tablettes ou des téléphones intelligents pour leur permettre de faire des vidéoconférences avec leur famille, ces appareils offrent un confort et une compagnie limités.

Les médecins positionnent également les patients atteints de COVID-19 sur le ventre plutôt que sur le dos, car une position couchée semble aider à nettoyer les poumons et à permettre aux patients de respirer plus confortablement.

Mais une position couchée peut également être inconfortable, de sorte que les patients ont besoin de plus de médicaments, a déclaré Pandharipande.

Tous ces facteurs rendent les patients atteints de COVID-19 extrêmement vulnérables au délire. Dans un récent article paru dans Critical Care, les chercheurs ont déclaré que l'unité de soins intensifs était devenue une «usine de délire».

« La façon dont nous devons prendre soin des patients en ce moment contribue probablement à plus de mortalité et de mauvais résultats que le virus lui-même », a déclaré le Dr Sharon Inouye, gériatre à la Harvard Medical School et Hebrew SeniorLife, un établissement de soins de longue durée. En Boston. « Beaucoup de choses que nous aimerions faire sont tout simplement très difficiles. »

Kaiser Health NewsCet article a été réimprimé à partir de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service de presse indépendant sur le plan éditorial, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation de recherche sur les politiques de santé non partisane non affiliée à Kaiser Permanente.

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