Les antibiotiques sont-ils trop prescrits dans COVID-19?

Une nouvelle étude publiée sur le serveur de pré-impression medRxiv * en octobre 2020 montre que les niveaux de référence de marqueurs inflammatoires et de protéine C-réactive (CRP) en relation avec l'administration d'antibiotiques peuvent exclure les co-infections bactériennes et aider à réduire l'utilisation inutile d'antibiotiques.

Alors que la pandémie de COVID-19 continue de remettre en question la santé publique dans le monde, il est devenu clair qu'une réponse inflammatoire dérégulée et hyperactive est liée à une maladie grave et critique et à un taux de mortalité plus élevé. Des recherches antérieures ont montré que la grippe et d'autres maladies virales respiratoires peuvent être compliquées par des co-infections bactériennes, ce qui peut aggraver l'inflammation et entraîner un taux de mortalité plus élevé.

À l'heure actuelle, peu de chercheurs pensent que c'est le cas du COVID-19, car la plupart des patients n'ont pas réussi à mettre en évidence la présence de bactéries dans les échantillons respiratoires. L'outil le plus couramment utilisé est une culture microbiologique, mais cela prend plusieurs jours pour produire un résultat. Il n'est pas assez sensible et peut produire des résultats déroutants en ne distinguant pas la colonisation bactérienne d'une véritable infection. Elle n'est pas effectuée sur des échantillons des voies respiratoires de manière systématique chez les patients COVID-19.

Cela a conduit à une incidence élevée d'utilisation non justifiée d'antibiotiques chez ces patients, ce qui pourrait faire en sorte que des souches de bactéries résistantes aux antibiotiques constituent une menace croissante dans les jours à venir.

Étude: Exclusion de la co-infection bactérienne dans COVID-19 à l'aide de marqueurs inflammatoires de base et de leur réponse aux antibiotiques. Crédit d'image: Kateryna Kon / Shutterstock

Utilisation de nouveaux marqueurs pour différencier les infections bactériennes et virales

De nombreuses recherches ont été menées pour tenter d'identifier les caractéristiques cliniques et de laboratoire qui peuvent classer les patients atteints de COVID-19 sur la base des résultats prévus. Cependant, il est difficile de faire la différence entre les sujets seuls atteints d'une infection par le coronavirus 2 (SRAS-CoV-2) du syndrome respiratoire aigu sévère et ceux présentant une infection bactérienne superposée.

Dans la grippe, des études antérieures ont exploré l'utilisation des marqueurs inflammatoires de la protéine C-réactive (CRP), de la numération des globules blancs (WCC) et de la procalcitonine (PCT) pour détecter les co-infections bactériennes. Les mesures de ces marqueurs à des intervalles spécifiés peuvent également aider dans cette tâche. Bien qu'un certain succès ait été démontré en utilisant le nombre de neutrophiles à l'admission, ainsi que les niveaux de D-dimères et de CRP, une définition claire des changements qui sont prédictifs de la pneumonie bactérienne fait défaut.

L'étude actuelle explore ce domaine pour trouver des discriminants clairs pour les infections virales à COVID-19 par rapport à celles avec co-infection bactérienne. Les paramètres de la pneumonie bactérienne ont été définis à partir des résultats obtenus lors de tests de laboratoire chez des patients atteints de pneumonie communautaire (PAC). Ceux-ci ont ensuite été comparés aux marqueurs inflammatoires de base et à leur réponse aux antibiotiques pour déterminer si cela pouvait fournir une différenciation spécifique entre les deux.

Les données proviennent d'une étude de cohorte rétrospective dans un grand hôpital universitaire britannique situé sur deux campus différents. Les chercheurs ont constaté que parmi les patients atteints de COVID-19, 62% étaient des hommes, mais seulement environ la moitié dans les cohortes atteintes de grippe ou de CAP. Encore une fois, les patients d'origine ethnique noire, asiatique, mixte et autre (non blanche) ont été affectés de manière disproportionnée par le COVID-19. L'âge médian des patients atteints de CAP et de COVID-19 était plus élevé que ceux atteints de grippe. Les comorbidités étaient plus élevées chez les patients atteints de PAC, qui étaient également plus susceptibles d'avoir des cultures positives pour les bactéries.

Distinguer la pneumonie du COVID-19

Les chercheurs ont découvert qu'en comparant les marqueurs inflammatoires, le nombre total de globules blancs, le nombre différentiel et les niveaux de CRP étaient les plus élevés dans le CAP vs le COVID-19 et la grippe. Le nombre de globules blancs était à une médiane de ~ 12,5, 6,8 et 7,2 x10⁶/ mL, respectivement. Le nombre de neutrophiles a montré la même association, mais pas le nombre de lymphocytes.

Le niveau de CRP était plus élevé dans le CAP, par rapport au COVID-19, à des niveaux médians de 133,5 et 86 mg / L, respectivement. Il était le plus bas dans la grippe, à 31 mg / L.

Les antibiotiques ont été utilisés pour le traitement de tous les patients avec un diagnostic de CAP, comme prévu. Cependant, 95% et 88% des patients COVID-19 ont également été traités avec des antibiotiques, comme l'ont montré deux enquêtes distinctes auprès de patients sur ces campus, citant la présence présumée d'une co-infection bactérienne.

À partir de ces données, les chercheurs ont examiné les changements des marqueurs inflammatoires suite à l'initiation d'une antibiothérapie dans ces cohortes. Ils ont constaté qu'environ la moitié des patients atteints de CAP ou de COVID-19 sont restés à l'hôpital pendant plus de 48 heures et ont subi au moins une prise de sang entre 48 et 72 heures plus tard.

À ce stade, les niveaux de marqueurs inflammatoires ont montré des associations significatives. Les patients atteints de CAP avaient un nombre médian de globules blancs élevé, mais il y avait une baisse significative par rapport à la valeur initiale. Il n'y avait également plus de différence significative entre la CRP chez les patients CAP et COVID-19. Ces changements étaient principalement dus à une réduction prononcée du nombre de globules blancs et des taux de CRP chez les patients CAP par rapport aux patients COVID-19.

Alors que le nombre de globules blancs a chuté d'une médiane de -2,3 x10⁶/ ml chez les patients atteints de PAC, le déclin des patients COVID-19 n'était que de 0,17 x10⁶/ ml, après avoir commencé les antibiotiques. Les niveaux médians de CRP dans CAP et COVID-19 étaient de 107,5 contre 127,0 mg / L, et n'étaient plus statistiquement significatifs.

Utilisation de plusieurs variables discriminantes

Ces résultats suggèrent que l'utilisation de la numération de base des globules blancs et de la CRP, ainsi qu'un test de suivi à 48-72 heures, pourraient faire la distinction entre COVID-19 et CAP. Les chercheurs ont ensuite tenté de découvrir s'ils pouvaient répondre «oui» ou «non» à la question de savoir si un patient donné avait une PAC ou non. Ils ont constaté que l'utilisation de la numération des globules blancs ou de la CRP en soi donnait la réponse la plus précise.

Après ajustement pour l'admission aux soins intensifs et pour la présence d'une co-infection bactérienne prouvée chez les patients COVID-19, ils n'ont trouvé aucune différence significative dans les associations observées du nombre de globules blancs ou de la CRP avec CAP et COVID-19.

Critères discriminants: pneumonie bactérienne vs COVID-19

Les chercheurs ont ensuite identifié les seuils pour les valeurs du nombre de globules blancs et des niveaux de CRP qui pourraient le mieux distinguer CAP du COVID-19. Ils ont constaté que l'utilisation d'une combinaison de critères, à savoir à la fois un WCC> 8,2×106 / ml et un ΔCRP

Pourtant, ils commentent: « L'absence de WCC d'admission> 8,2×106 / ml et de ΔCRP . »

Ces résultats ont été validés dans trois cohortes de patients atteints de CAP, COVID-19 et grippe dans un autre hôpital. Cela a montré que la PAC a été correctement exclue chez ~ 46% des patients COVID-19 sans cultures bactériennes positives ou preuve radiologique de pneumonie, qui ont été hospitalisés pendant plus de 48 heures.

Notamment, presque tous ces patients ont reçu un traitement antibiotique complet de 5 jours. Si ces critères avaient été appliqués, les antibiotiques auraient pu être arrêtés à 48-72 heures, évitant 51 jours d'antibiotiques et réduisant d'un quart les prescriptions globales d'antibiotiques.

Implications et orientations futures

La capacité de discriminer ces deux conditions en utilisant de grands groupes, sur la base d'investigations facilement disponibles, dans une cohorte validée, et la production de critères facilement interprétables, fait de cette étude une étude précieuse à des fins cliniques de routine. Dans le même temps, les hôpitaux individuels peuvent modifier les critères pour créer des seuils qui correspondent mieux à leurs propres distributions de valeurs de laboratoire pour le CAP. De plus, ces critères n’annulent pas le rôle du jugement clinique dans la prise de décision, comme la prise en compte du besoin du patient en oxygène et des signes radiologiques négatifs pour décider si des antibiotiques sont nécessaires dans un cas donné.

Des recherches supplémentaires seront nécessaires pour comparer l'utilisation de ces critères avec le résultat final de ces patients. En outre, l'hypothèse sous-jacente de cette étude est que la pneumonie bactérienne chez les patients atteints de COVID-19 aura les mêmes processus pathologiques et le même profil inflammatoire que dans le cas de la PAC sans COVID-19. Cela nécessite une vérification empirique, bien que les résultats de cette étude ne suggèrent pas son inexactitude.

Les chercheurs suggèrent que le pouvoir prédictif du PCT (qui n'a pas été mesuré systématiquement dans ces cohortes et ne faisait donc pas partie de l'étude actuelle) devrait également être exploré, ainsi que les niveaux de D-dimères et peut-être même des marqueurs transcriptionnels indiquant des cytokines inflammatoires.

Les auteurs concluent: «Les paramètres cliniques de routine, l'admission WCC et les modifications de la CRP après l'administration d'antibiotiques peuvent être traduits en un ensemble de critères diagnostiques pouvant exclure la co-infection bactérienne chez jusqu'à la moitié des patients COVID-19. » Cela pourrait ouvrir la voie à des protocoles rationnels de prescription d'antibiotiques pour faciliter la gestion des antibiotiques.

*Avis important

medRxiv publie des rapports scientifiques préliminaires qui ne sont pas évalués par des pairs et, par conséquent, ne doivent pas être considérés comme concluants, orienter la pratique clinique / les comportements liés à la santé ou être traités comme des informations établies.