Le sénateur Lindsey Graham n'a jamais été un fan de la loi sur les soins abordables – même si cela a considérablement contribué à réduire le nombre de personnes non assurées dans son État d'origine, la Caroline du Sud.
Le républicain, qui dirige le comité judiciaire du Sénat, a attaqué la loi lors des audiences de confirmation de la candidate à la Cour suprême Amy Coney Barrett. Les démocrates ont fait de la nomination un référendum sur la loi sur la santé, qui fera l'objet d'une audience devant la Cour suprême le 10 novembre. Ils craignent que la cour puisse annuler toute la loi, ce qui a conduit à d'énormes élargissements de la couverture et empêché les assureurs de discriminer contre les personnes ayant des conditions préexistantes, entre autres protections des consommateurs.
Graham a suggéré que la Caroline du Sud obtenait le court terme de financement parce que la loi sur la santé envoie un montant disproportionné de son argent aux États représentés par des démocrates au Congrès.
«En vertu de la loi sur les soins abordables, trois États reçoivent 35% de l'argent, mes amis. Pouvez-vous les nommer? Je vais vous aider: Californie, New York et Massachusetts. Ils représentent 22% de la population. Sen. (Dianne) Feinstein de Californie, (présidente de la Chambre) Nancy Pelosi de Californie, Chuck Schumer, chef du Sénat démocrate, est de New York, et le Massachusetts est (sénateur) Elizabeth Warren. Maintenant, pourquoi obtiennent-ils 35% de l'argent quand ils ne représentent que 22% de la population? C'est ainsi qu'ils ont conçu la loi: plus vous dépensez, plus vous en gagnez. «
Sa déclaration nous a amenés à nous demander si ces chiffres sont vrais.
Mathématiques compliquées
Nous avons demandé au bureau de Graham des preuves à l'appui de sa déclaration. Son porte-parole a répondu avec des données qui, selon lui, provenaient des Centers for Medicare & Medicaid Services ainsi que de la Commission de paiement et d'accès Medicaid et CHIP, un conseil consultatif du Congrès.
Pour examiner les dépenses totales au titre de l'ACA, le bureau de Graham a analysé l'argent fédéral qui a servi à payer l'expansion de Medicaid, les crédits d'impôt accordés aux consommateurs pour subventionner les primes des régimes d'assurance sur le marché, les subventions de réduction du partage des coûts (qui ont été données aux assureurs pour certains des coûts qu'ils étaient tenus par l'ACA de prendre en charge pour les clients du marché à très faible revenu) et le programme de santé de base, qui est une option de l'ACA qui permet aux États d'offrir aux résidents à faible revenu une couverture différente de celle des plans proposés sur les marchés .
Le bureau de Graham n'a pas partagé les rapports réels utilisés pour l'analyse, mais les membres du personnel ont déclaré qu'ils utilisaient les données de 2016, même si des données plus récentes étaient disponibles. Les chiffres étaient basés sur des calculs effectués en 2017 lorsque les législateurs républicains ont cherché à abroger et à remplacer l'ACA. Leur analyse a montré 118 milliards de dollars de dépenses fédérales totales en 2016 pour l'ACA, la Californie, New York et le Massachusetts recevant environ 43 milliards de dollars, soit environ 37% (légèrement plus que ce que Graham a cité à l'audience).
Près des deux tiers du financement ont été attribués à l'expansion de Medicaid à tous les adultes en dessous du seuil de pauvreté fédéral. La Cour suprême a statué que la poursuite de l'expansion était une option laissée à la discrétion des États – la Caroline du Sud a choisi de ne pas la faire. Le gouvernement fédéral a payé tous ces coûts Medicaid de 2014 à 2016 pour les nouveaux inscrits, puis a progressivement réduit sa part à 90% aujourd'hui.
Nous avons décidé d'examiner les dépenses de manière indépendante en utilisant les derniers chiffres disponibles. Nous avons examiné les données fédérales compilées par KFF ainsi que les données fournies directement par les Centers for Medicare & Medicaid Services des États-Unis et les États, si nécessaire. (KHN est un programme éditorialement indépendant de KFF.)
Il est important de noter que l'administration Trump a mis fin aux paiements de réduction du partage des coûts en octobre 2017. Ainsi, l'analyse de KHN n'a pas inclus les dépenses pour ce programme.
Nous avons analysé le dernier financement d'expansion de Medicaid à partir de 2018 et les dernières dépenses de crédit d'impôt Obamacare ainsi que les dépenses du programme de santé de base à partir de 2019. Seuls deux États participent à ce programme, New York et le Minnesota.
En additionnant les dernières données, la part fédérale du financement s'est élevée à près de 140 milliards de dollars. De ce montant, New York, la Californie et le Massachusetts – qui représentent environ 20% de la population du pays – ont reçu ensemble 40 milliards de dollars, soit environ 29%.
La plus grande catégorie de financement fédéral était de loin les près de 27,5 milliards de dollars que les trois États ont ensemble reçus de l'expansion de Medicaid.
New York a reçu environ 5 milliards de dollars au cours de l'exercice 2019 pour le programme de santé de base.
En passant au crible des ensembles de données plus anciens, un écart clé ressort des chiffres utilisés par Graham. Il cite le Massachusetts comme recevant 6,1 milliards de dollars de subventions de change fédérales – près de 20% du total national – tandis que les données fédérales utilisées par KFF en 2016 citent 360 millions de dollars.
Graham a insinué que la Caroline du Sud ne recevait pas sa juste part d'argent, qualifiant la loi de «désastre pour l'État».
Mais le refus des dirigeants républicains de l'État depuis sept ans d'étendre Medicaid – qui aurait rapporté des milliards de dollars fédéraux – est la principale raison de la disparité de financement. La Caroline du Sud est l'un des 12 États qui n'ont pas adopté l'expansion de Medicaid.
Cette décision a laissé des centaines de milliers de résidents de l'État non assurés parce qu'ils ont des revenus trop élevés pour Medicaid mais trop faibles pour être admissibles à des subventions fédérales afin de les aider à acheter des plans d'assurance vendus sur les marchés ACA. Pour être admissible à une subvention, le revenu des consommateurs doit être au moins au niveau fédéral de pauvreté, soit 12760 $ en 2020.
« Un des principaux moteurs du flux de fonds fédéraux est lié à cette décision d'élargir », a déclaré Larry Levitt, vice-président exécutif de la KFF pour la politique de santé. « Ce n'est pas intrinsèquement dans la conception de la loi. »
Si la Caroline du Sud élargissait Medicaid, environ 330000 résidents supplémentaires seraient couverts et le gouvernement fédéral donnerait 1,6 milliard de dollars supplémentaires de financement annuel Medicaid à l'État, selon une analyse de l'Urban Institute. Les dépenses de l'État Medicaid augmenteraient de 250 millions de dollars.
Même sans étendre Medicaid, le taux non assuré en Caroline du Sud est passé de 20% en 2008 à environ 13% en 2019, selon les données du recensement.
Plus de 9 personnes sur 10 dans l'État qui bénéficient d'une couverture via le marché ACA obtiennent des crédits d'impôt pour les aider à payer leurs primes mensuelles.
En fait, la Caroline du Sud obtient une plus grande part de ces crédits d'impôt sur les primes que la plupart des États. La Caroline du Sud, 23e plus grand État du pays en termes de population, se classe 11e pour le nombre de résidents bénéficiant de ces subventions et neuvième recevant les subventions fédérales de prime ACA, selon les données fédérales.
Inconvénient pour les « États financièrement responsables ''
Kevin Bishop, un porte-parole de Graham, a déclaré que le point des remarques du sénateur est que l'ACA «est structurée de telle sorte que les États qui soit élargi (Medicaid) soit éligibles à un État favorable aient une part disproportionnée des fonds. Cela donne un avantage aux États qui dépensent beaucoup. » Les États qui sont plus «financièrement responsables» sont désavantagés, a-t-il déclaré.
Bishop a reconnu que les dépenses d'ACA changent chaque année.
Levitt a noté que la critique de Graham a omis une perspective importante sur d'autres États. Le sénateur n'a pas mentionné que les personnes inscrites dans deux États sous contrôle républicain à forte population, la Floride et le Texas, reçoivent plus de subventions de primes ACA que les habitants de New York ou du Massachusetts. Cependant, aucun de ces États du Sud n'a élargi son programme Medicaid.
Pourtant, les experts ont noté que le commentaire de Graham selon lequel plus les États dépensent, plus ils reçoivent de l'ACA est en partie vrai.
Joe Antos, économiste de la santé au conservateur American Enterprise Institute, a déclaré que Graham avait raison de dire que l'expansion de Medicaid avait été conçue pour aider à diriger des financements supplémentaires vers des États plus riches tels que New York, la Californie et le Massachusetts. Ces États, ainsi que certains autres, avaient des règles d'éligibilité Medicaid plus larges que les États plus pauvres avant que la loi ne soit promulguée, de sorte que leurs rouleaux Medicaid étaient déjà relativement plus importants.
C'est pourquoi l'expansion de Medicaid a été fixée à 138% du niveau de pauvreté fédéral, plutôt qu'à 100%, a-t-il déclaré. Le montant plus élevé signifiait que ces États pouvaient obtenir un remboursement plus important pour les personnes déjà inscrites à leur programme.
Mais il a déclaré que les États qui ont choisi de ne pas étendre Medicaid en vertu de la loi ne peuvent pas blâmer la loi d'avoir obtenu moins de dollars fédéraux.
« Si un État ne s'est pas développé, c'est à eux d'avoir moins de financement fédéral », a déclaré Antos.
Ed Haislmaier, chercheur principal à la conservatrice Heritage Foundation, a déclaré que l'expansion de Medicaid pour ces États plus progressistes avait considérablement augmenté leur financement. « New York a fait la différence comme un bandit », a-t-il dit, soulignant que l'État comptait l'une des plus grandes populations de Medicaid du pays avant 2010.
Notre décision
Graham souligne des dépenses fédérales plus élevées pour les programmes de l'ACA dans trois États représentés par les principaux démocrates du Congrès et se plaint que la Caroline du Sud ne s'en tire pas aussi bien. Alors que ses chiffres datent de quatre ans, les derniers chiffres ne sont que de quelques points de pourcentage inférieurs à ce qu'il a cité – 29% contre 35%.
Il a également omis certaines informations critiques – la plus importante, que la Caroline du Sud n'a pas recherché de financement fédéral via l'expansion de Medicaid.
Son argument selon lequel la loi était conçue pour aider certains États largement contrôlés par les démocrates ne parvient pas à noter que de nombreux États contrôlés par les républicains ont également reçu un financement fédéral important, soit en raison des subventions fiscales de l'ACA, soit de l'expansion de Medicaid, ou des deux.
Il n'a pas non plus reconnu que la Caroline du Sud avait un solide bilan en matière de subventions fédérales pour les consommateurs qui achètent une assurance sur le marché de l'ACA.
Nous évaluons la déclaration de Graham comme étant à moitié vraie.
Cet article a été réimprimé de khn.org avec la permission de la Henry J. Kaiser Family Foundation. Kaiser Health News, un service de presse indépendant sur le plan rédactionnel, est un programme de la Kaiser Family Foundation, une organisation non partisane de recherche sur les politiques de santé et non affiliée à Kaiser Permanente. |