Les taux de cholestérol élevés ou anormaux, l’inflammation et la dysfonction endothéliale jouent un rôle clé dans l’athérosclérose et l’accumulation de plaque, la cause la plus fréquente de crises cardiaques et d’accidents vasculaires cérébraux. (Le dysfonctionnement endothélial fait référence à une altération du fonctionnement de la paroi interne des vaisseaux sanguins à la surface du cœur. Il en résulte un rétrécissement inapproprié de ces vaisseaux au lieu de l’élargissement, ce qui limite le flux sanguin.) Il existe de nombreux types de cholestérol, y compris les lipoprotéines de haute densité (HDL ou bon cholestérol); triglycérides (un sous-produit de l’excès de calories consommées, qui sont stockées sous forme de graisse); et les lipoprotéines de basse densité (LDL ou mauvais cholestérol).
Il est bien établi que la réduction du cholestérol LDL, parfois que vous ayez ou non un taux de cholestérol élevé, améliore les résultats cardiovasculaires. Mais les personnes âgées tirent-elles les mêmes avantages de la réduction du cholestérol et sont-elles confrontées à des risques supplémentaires?
Abaisser le LDL réduit le risque cardiovasculaire
Des études ont constamment montré que la réduction du cholestérol LDL réduit le risque de décès cardiovasculaire, de crises cardiaques, d’accidents vasculaires cérébraux et la nécessité de cathétérismes cardiaques ou de pontages. Cela a été démontré chez les patients atteints d’une coronaropathie établie, ainsi que chez les patients à haut risque sans coronaropathie.
Les changements de mode de vie peuvent réduire le taux de cholestérol d’environ 5% à 10%, tandis que les médicaments hypocholestérolémiants peuvent diminuer le cholestérol LDL de 50% ou plus. Par conséquent, alors que les modifications du mode de vie comme une alimentation saine pour le cœur (le régime méditerranéen, par exemple), l’arrêt du tabac, l’exercice régulier et la perte de poids sont essentiels pour réduire le risque cardiovasculaire, des médicaments sont souvent nécessaires pour fournir une protection cardiovasculaire supplémentaire.
Les statines, y compris l’atorvastatine (Lipitor), la simvastatine (Zocor), la rosuvastatine (Crestor) et la pravastatine (Pravachol), sont le traitement principal pour abaisser le LDL. Les statines agissent en réduisant la production de cholestérol de votre propre corps, ce qui favorise l’absorption des LDL circulant dans le sang par le foie. Mais tous les avantages des statines ne peuvent être expliqués par la seule diminution du LDL. Des études montrent que les statines ont des effets favorables sur l’inflammation, le dysfonctionnement endothélial et la stabilisation de la plaque (lorsque la plaque se sépare, elle peut provoquer une crise cardiaque ou un accident vasculaire cérébral). Les statines existent depuis environ 40 ans, nous avons donc pas mal d’informations sur leur innocuité et leur efficacité à court et à long terme.
L’ézétimibe (Zetia) est un autre type de médicament abaissant le LDL. Pris sous forme de pilule, il abaisse le cholestérol en inhibant son absorption dans l’intestin grêle. L’ézétimibe est principalement utilisé comme médicament d’appoint aux statines pour réduire davantage le LDL, ou seul chez les personnes qui ne tolèrent pas les statines. Chez les adultes plus âgés, l’ézétimibe seul s’est avéré réduire les événements cardiovasculaires, mais pas les accidents vasculaires cérébraux.
Les inhibiteurs de PCSK9 sont une nouvelle classe de médicaments hypocholestérolémiants. Ils agissent en permettant à plus de récepteurs LDL de rester dans le foie, permettant ainsi au foie de balayer plus de cholestérol LDL hors de la circulation sanguine. Il a été démontré que les inhibiteurs de la PCSK9 diminuent le cholestérol LDL d’environ 60%. Il existe deux inhibiteurs de la PCSK9 sur le marché, l’évolocumab (Repatha) et l’alirocumab (Praluent), et les deux doivent être administrés par injection toutes les quelques semaines.
Thérapies abaissant le LDL: sont-elles sans danger pour les personnes âgées?
Le bénéfice clinique de la réduction du cholestérol LDL chez les personnes âgées a été un point de discorde, car les personnes âgées de 75 ans et plus ne sont généralement pas incluses en grand nombre dans les essais cliniques. Certains ont même soutenu que les risques d’un traitement abaissant le LDL peuvent l’emporter sur les avantages pour les personnes âgées par rapport aux jeunes adultes. Mais les preuves démystifient ce mythe.
Les méta-analyses et les essais cliniques indiquent que l’utilisation de statines n’est pas associée à un risque accru de lésions musculaires, de troubles cognitifs, de cancer ou d’accident vasculaire cérébral hémorragique par rapport à ceux qui n’utilisent pas de statines, quel que soit l’âge. De même, dans les essais cliniques, le risque de lésions hépatiques ou rénales est similaire chez les personnes prenant des statines ou un placebo, quel que soit leur âge. Une étude prospective évaluant la sécurité hépatique chez des patients très âgés a révélé que les statines étaient globalement sûres chez les patients âgés de 80 ans et plus.
L’effet secondaire le plus courant des statines est les douleurs musculaires, qui surviennent chez moins de 1% des patients. Même si un type de statine provoque des effets secondaires chez une personne, une autre statine peut ne pas l’être. Les statines peuvent augmenter la glycémie, mais il est peu probable que cela conduise au diabète de type 2 chez les personnes qui ne sont pas déjà à haut risque pour la maladie. De même, l’utilisation d’ézétimibe est en grande partie sans danger, la diarrhée et les infections des voies respiratoires supérieures étant les effets secondaires les plus courants. Notamment, le profil de sécurité de l’ézétimibe associé aux statines est le même que celui des statines seules, même chez les personnes âgées. Enfin, il n’a pas été démontré que les inhibiteurs de la PCSK9 augmentaient le risque de diabète, de troubles neurocognitifs, de lésions hépatiques ou musculaires.
Les preuves des thérapies abaissant le LDL chez les personnes âgées
La question demeure: les avantages des traitements hypocholestérolémiants l’emportent-ils sur les risques pour les personnes âgées? Dans une revue systématique et une méta-analyse publiée dans The Lancet, les chercheurs ont évalué le bénéfice clinique de la thérapie hypocholestérolémiante avec statine et sans statine chez les personnes âgées. Pour ce faire, ils ont extrait et ré-analysé les données d’études précédentes qui avaient évalué les traitements hypocholestérolémiants avec statine et sans statine. L’analyse a inclus 21 492 patients âgés de 75 ans et plus. Parmi ceux-ci, 54,1% des patients avaient été inscrits dans des essais sur les statines; 28,9% dans les essais sur l’ézétimibe; et 16,4% dans les essais sur les inhibiteurs de PCSK9.
Les enquêteurs ont fait ces observations importantes:
- Les patients plus âgés ont un risque 40% plus élevé d’événements cardiovasculaires majeurs que les patients plus jeunes (5,7% contre 4,1%).
- Pour chaque réduction de 38 mg / dL du cholestérol LDL, les patients plus âgés prenant des traitements abaissant le LDL ont bénéficié d’une réduction de 26% du risque d’événements cardiovasculaires majeurs.
- L’abaissement des LDL a empêché les événements cardiovasculaires à un degré similaire chez les adultes plus âgés et plus jeunes.
- Chez les adultes plus âgés, les thérapies abaissant le LDL par statine et non statine se sont avérées également efficaces pour prévenir la plupart des événements cardiovasculaires majeurs. L’exception était l’accident vasculaire cérébral, pour lequel le traitement sans statine était légèrement plus efficace; ceci est probablement dû à l’utilisation d’inhibiteurs de PCSK9.
L’analyse ci-dessus représentait en grande partie des patients âgés atteints d’une maladie cardiovasculaire existante. Des essais en cours permettront d’évaluer l’utilité des statines chez les patients âgés comme prévention primaire des événements cardiovasculaires majeurs.
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