La fille de Karen Bailey, âgée de 20 ans, souffre de dépression et d’anxiété depuis des années. Depuis 2017, elle participe à trois programmes intensifs de thérapie de groupe et, à chaque fois, l’assureur de la famille a coupé court à sa couverture, dit Bailey.
«À un moment donné, ils nous enverraient une lettre type disant: Nous avons déterminé qu’elle va mieux, ce n’est plus nécessaire, donc nous ne le couvrons plus», dit Bailey, 59 ans, qui vit à Los Angeles. « Et croyez-moi, elle n’allait pas tout mieux. Dans un cas, elle était pire. »
Pour prendre des décisions en matière de couverture en matière de santé mentale et de traitement de la toxicomanie, les assureurs utilisent fréquemment «leur propre type de critères de boîte noire, inconnus des inscrits et non conformes aux normes de soins», déclare Julie Snyder, directrice des affaires gouvernementales à l’Institut Steinberg. Groupe de défense des politiques et de défense de la santé mentale basé à Sacramento.
Une loi californienne qui est entrée en vigueur le 1er janvier SB-855 devrait rendre la tâche beaucoup plus difficile pour les régimes de santé commerciaux réglementés par l’État. Cela les oblige à utiliser des normes cliniques reconnues à l’échelle nationale établies par des associations à but non lucratif de spécialistes cliniques pour déterminer les traitements de santé mentale et de toxicomanie qu’ils couvriront – et pendant combien de temps.
Cela signifie, par exemple, que les assureurs auront plus de mal à limiter un client à seulement une semaine de traitement résidentiel de la toxicomanie lorsque 30 jours est la norme clinique, ou à ne traiter que les symptômes physiques les plus immédiats de l’anorexie et non les facteurs psychologiques sous-jacents. , dit Snyder.
«C’est une loi très stricte et elle a le potentiel de vraiment changer la donne», déclare Karen Fessel, directrice générale et fondatrice du projet d’assurance santé mentale et autisme, qui a soutenu la législation.
Il ne pourrait pas y avoir de meilleur moment pour renforcer la couverture de la santé mentale, alors que nous approchons de l’anniversaire d’une pandémie liée à une augmentation de la dépression, de l’anxiété, de la consommation de substances et des pensées suicidaires.
Fondamentalement, la nouvelle loi, qui met à jour et remplace l’ancienne loi californienne sur la parité en matière de santé mentale, augmente considérablement le nombre de conditions que les assureurs doivent couvrir.
La loi de l’État en vigueur jusqu’à cette année exigeait une couverture pour seulement neuf maladies mentales «graves», y compris la schizophrénie, le trouble bipolaire et le trouble dépressif majeur, et pour les «troubles émotionnels graves» chez les enfants. Le SB-855 impose une couverture pour des conditions allant de légères à sévères.
La loi fédérale exigeait déjà une couverture plus large, mais en termes vagues que les régimes de santé ont souvent contourné avec leurs définitions restrictives de ce qui est médicalement nécessaire, disent les défenseurs des patients.
En élargissant la gamme des conditions que les régimes de santé sont obligés de couvrir et en les maintenant à des normes plus strictes sur le type et la quantité de soins pour lesquels ils doivent payer, la nouvelle loi comble «les échappatoires que vous pourriez traverser par un camion Mack», déclare le sénateur Scott. Wiener (D-San Francisco), auteur de la législation.
Pendant des années, de nombreux régimes de santé ont refusé de couvrir les traitements de santé mentale jusqu’à ce qu’un patient soit en crise, dit Wiener. La nouvelle loi «fait en sorte que les gens puissent obtenir des soins tôt pendant qu’ils ont encore un domicile, une famille, un emploi».
Un autre aspect clé de la loi est qu’elle oblige les plans de santé à couvrir les fournisseurs hors réseau à des coûts sur le réseau si un inscrit est incapable de trouver un traitement en temps opportun à une distance raisonnable – généralement, 15 miles ou 30 minutes – de son domicile.
«C’est quelque chose que nous rencontrons tout le temps», dit Bailey. La famille a dépensé 100 000 $ au fil des ans pour des fournisseurs de soins de santé mentale hors réseau pour leurs deux enfants, dit-elle.
Les opposants à la nouvelle loi, y compris la California Association of Health Plans et la California Chamber of Commerce, ont fait valoir qu’elle augmentera considérablement les coûts des soins de santé, soumettra les assureurs à des litiges continus et – grâce à sa définition stricte de la nécessité médicale – entravera la capacité des prestataires pour décider de ce qui est le mieux pour leurs patients.
Les partisans disent que les lignes directrices sur la nécessité médicale énoncées par les associations de spécialistes laissent aux prestataires une grande latitude pour décider du meilleur traitement pour chaque patient. Une analyse menée pour les législateurs des États par le California Health Benefits Review Program a estimé qu’au cours de la première année de mise en œuvre de la loi, les primes et le partage des coûts des inscrits augmenteraient de 0,002% seulement.
La nouvelle loi n’aidera pas tout le monde: elle ne s’applique qu’aux plans de santé commerciaux réglementés par l’État couvrant quelque 13 millions de Californiens – environ un tiers de la population de l’État. Il exclut Medi-Cal, qui assure un autre tiers des résidents de l’État, ainsi que les plans commerciaux sous réglementation fédérale, qui couvrent près de 6 millions.
Étant donné que seule une infime partie des patients se disputent leurs plans de santé pour des refus de soins, les défenseurs de la santé mentale espèrent que l’application diligente par le Department of Managed Health Care, qui réglemente les régimes couvrant la grande majorité des Californiens assurés commercialement, découragera les assureurs de refuser les soins nécessaires en premier lieu.
Rachel Arrezola, porte-parole de l’agence, qui s’est opposée aux dispositions de la législation l’année dernière, a déclaré qu’elle avait pleinement l’intention de garantir la conformité et a commencé à le faire.
Mais si votre plan de santé vous refuse toujours les soins dont vous pensez avoir besoin, combattez-le, disent les défenseurs des patients et les avocats de la santé.
«Vous devez être vigilant, vous devez vous défendre et vous devez faire appel des refus, et vous devez le faire par écrit», déclare Cari Schwartz, une avocate de Los Angeles qui représente les patients.
Si vous faites appel d’une décision par téléphone, prenez des notes détaillées, notez l’heure et le jour de la conversation et obtenez le nom de la personne avec qui vous avez parlé, dit Schwartz. Construisez un fichier de toutes les communications et autres informations liées à votre cas, dit-elle.
Et soyez persévérant. « Je pense que les compagnies d’assurance comptent sur les individus qui abandonnent le combat », dit Schwartz.
Si vous avez besoin d’aide, contactez la Health Consumer Alliance (1-888-804-3536 ou www.healthconsumer.org), qui offre des conseils gratuits et des services juridiques.
Si votre fournisseur de soins de santé mentale a demandé un certain type de traitement en 2020 qui a été refusé par votre plan de santé, demandez au fournisseur de le soumettre à nouveau cette année, car le nouveau paysage juridique pourrait jouer en votre faveur, déclare Snyder du Steinberg Institute.
Avec la plupart des plans de santé commerciaux, vous disposez de 180 jours à compter de la date à laquelle vous recevez un refus pour faire appel. Vous devez d’abord faire appel à votre assureur. S’il ne répond pas après 30 jours ou s’il maintient sa décision, vous pouvez le présenter à l’agence qui réglemente votre politique.
Dans la plupart des cas, ce sera le Département des soins de santé gérés (www.dmhc.ca.gov ou 1-888-466-2219), qui dispose d’un centre d’aide et vous permet de déposer une plainte en ligne. Si votre organisme de réglementation est le California Department of Insurance, vous pouvez appeler sa ligne d’assistance au 1-800-927-4357 pour obtenir des conseils et déposer une plainte sur son site Web (www.insurance.ca.gov).
La plupart des Californiens inscrits dans des plans de santé commerciaux ont droit à un examen par des experts médicaux indépendants s’ils se voient refuser des soins parce que l’assureur le juge inutile, ou c’est expérimental – ou l’assureur ne les remboursera pas pour les soins d’urgence.
Les examens, qui peuvent être demandés par le biais des régulateurs de l’État, valent bien l’effort: environ 60% des examens médicaux indépendants déposés par le Département des soins de santé gérés aboutissent à ce que le patient reçoive le traitement initialement refusé, dit Arrezola.
Assurez-vous d’ouvrir une archive sur le site Web du service de soins gérés (https://wpso.dmhc.ca.gov/imr/), dans laquelle vous pouvez rechercher des décisions antérieures pour des cas similaires au vôtre. Ils peuvent vous aider à formuler vos arguments.
En fin de compte, l’utilité de la nouvelle loi dépend de la volonté des régulateurs de l’appliquer et des consommateurs de s’en prévaloir.
«Avec un peu de chance, cela signifie que les gens n’auront pas à contracter une hypothèque de 50 000 $ sur leur maison pour payer le traitement aux opioïdes de leurs enfants», dit Snyder. « Malheureusement, ce n’est que trop courant. »
Cette histoire a été produite par KHN, qui publie California Healthline, un service éditorial indépendant de la California Health Care Foundation.
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